建退共北海道支部 建退共制度は、建設業の事業主の皆様と協力し合い業界全体で育てていく制度です

各種申請書類ダウンロード

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《申請書記入の注意事項》フリクションボールペン(消せる筆記具)で記入の申請用紙は無効となります。
・各種申請手続きは、申請書を1部作成して北海道支部にご提出ください。(FAX不可)
・建退共の各種申請書はすべてA4サイズです。
・申請書は拡大/縮小率を100%として印刷してください。
※印刷メニュー上で、ページ処理項目の「ページの拡大/縮小」が「なし」になっていることをご確認の上、印刷してください。
※PDFファイルをご覧いただくにはAdobeReaderが必要になります。
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各種申請書

下記の様式は
入力後印刷の入力フォームと、印刷後記入のPDFがあります。
状況に合わせてお客様のパソコンにダウンロードしてご使用ください。

※入力フォームへのご入力が出来ない方はこちら


⇒加入・履行証明願(北海道支部様式)


⇒1.契約申込書(様式第001号) 入力フォーム PDF 記入例


⇒2.手帳申込書(様式第002号) 入力フォーム PDF 記入例


⇒3.手帳申込みをしない理由書(様式第003号)入力フォーム PDF 記入例


⇒4.印章の印影届(様式第004号) PDF
※共済手帳に貼付した共済証紙の消印に使用する印章の届出


⇒5.手帳更新申請書(様式第005号)入力フォーム PDF 記入例
※令和3年10月以降に発行された手帳の更新は原則として手帳交付日から10カ月以上の期間が経過しないとできません。


⇒6.掛金助成手帳更新申請書(様式第006号)入力フォーム PDF 記入例
※令和3年10月以降に発行された手帳の更新は原則として手帳交付日から10カ月以上の期間が経過しないとできません。


⇒7.退職金請求書(様式第007号) PDF
※OCR(光学式読み取り装置)用紙のため、ダウンロードして使用することはできません。
※当支部窓口、関係団体の窓口で配布しているほか郵送もしておりますので、お電話にてお問い合わせください。

退職金請求手続きのご案内 PDF

Guide to Procedure for Claiming Retirement Allowance  PDF


⇒8.退職所得の受給に関する申告書・退職所得申告書

令和3年12月31日以前に退職する方が提出する申告書 PDF 記入例

令和4年1月1日以後に退職する方が提出する申告書   PDF

「短期退職手当等Q&A」(国税庁ウェブサイトへリンク)


⇒9.被共済者と事実上婚姻関係と同様の事情にあったこと、主として被共済者の収入によって生計を維持していたことを証する申立書(様式第008号) PDF 記入例


⇒9-1.(参考)被共済者と別世帯となっている理由書(雛形) PDF 記入例


⇒9-2.生計維持を受けていなかったことを証する申立書

(1)対象者が成人の場合   PDF 記入例

(2)対象者が未成年の場合  PDF 記入例


⇒10.委任状(様式第010号) PDF 記入例


⇒11.契約者住所・名称(代表者)変更届(様式第012号)
入力フォーム PDF 記入例


⇒12.他の都道府県への所在地変更届(様式第013号) PDF 記入例


⇒13.共済契約者証交付申請書(様式第014号) 入力フォーム PDF 記入例


⇒14.契約解除申請書 (兼)中小(大手)企業者でなくなった届・契約解除同意書
(様式第015号・016号) 入力フォーム PDF 記入例


⇒15.手帳紛失又は棄損による再交付申請書(様式第017号) PDF 記入例


⇒16.被共済者氏名等変更届(様式第018号) 入力フォーム PDF 記入例


⇒17.手帳重複届(兼更新申請書)(様式第019号) PDF 記入例


⇒18.手帳返納届(様式第020号) PDF 記入例


⇒19.掛金助成手帳返納届(様式第021号) PDF 記入例


⇒20.移動通算申出書(中・清・林退共→建退共)
 移動通算を行うための必要な条件

(1)同一事業所内での移動による場合(申出人が共済契約者(事業主))
(様式第023号・024号) 入力フォーム PDF 記入例

(2)異なる事業所に再就職した場合(申出人が被共済者(労働者))(様式第022号)
  入力フォーム PDF 記入例

 (i)掛金納付月数通算退職事由認定申請書(厚生労働省様式第4号)
 掛金納付月数通算退職事由認定申請についてを参照
 (厚生労働省 電子申請・届出システム)

 (ii)移動通算申出書 PDF 記入例


⇒21.返納手帳の再交付申請書(様式第028号) PDF 記入例


⇒24.共済手帳受払簿(様式第029号) ダウンロード/Excel PDF 記入例


⇒25.共済証紙受払簿(様式第030号)
【310円】ダウンロード/Excel 【320円】ダウンロード/Excel PDF 記入例

証紙交換に関する共済証紙受払簿の記入例


⇒26.掛金充当実績総括表(様式第031号) ダウンロード/Excel 記入例


⇒27.工事別共済証紙受払簿(様式第032号)
【310円】ダウンロード/Excel 【320円】ダウンロード/Excel PDF 記入例


⇒28.掛金収納書提出用台紙(様式第033号) ダウンロード/Excel 記入例


⇒29.電子申請方式申込書(様式第201号) ダウンロード/Excel 記入例


⇒30.建設業退職金共済事業事務受託届(兼事務受託者証交付請求書)
(建退共事務受託様式第1号) 入力フォーム PDF 記入例


⇒31.建退共制度に係る被共済者就労状況報告書(建退共事務受託様式第2号)
ダウンロード/Excel 記入例


⇒32.建設業退職金共済証紙貼付状況報告書(建退共事務受託様式第3号)
ダウンロード/Excel 記入例


⇒33.被共済者就労状況報告書(月別報告様式)(建退共事務受託様式第4号)
ダウンロード/Excel 記入例


⇒34.被共済者就労状況報告書(日別報告様式)(建退共事務受託様式第5号)
ダウンロード/Excel 記入例


⇒35.建設業退職金共済制度加入労働者数報告書(建退共事務受託様式第6号)
ダウンロード/Excel 記入例


⇒36.任意組合の様式を見る


⇒37.事務組合の様式を見る


⇒38.証紙交換申請書 PDF 記入例
※この申請については建退共事業本部経理課宛に、旧証紙とともに書留等で送付してください。


⇒39.災害救助法が適用された市区町村に対する特例措置に係る様式


⇒40.掛金納付状況通知の発行依頼について ダウンロード/Excel 記入例


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